Rheumatoide Arthritis

Im deutschsprachigen Raum wurde vor einiger Zeit noch der Begriff chronische Polyarthritis verwendet, da es bei der Erkrankung häufig zu sehr unterschiedlichen und atypischen Verläufen und zu Übergangsformen kommt. Mittlerweile hat sich allerdings der Begriff rheumatoide Arthritis durchgesetzt.

Häufigkeit

In Deutschland leiden ungefähr 800.000 Menschen an rheumatoider Arthrits. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung kann zwar in jedem Alter auftreten, jedoch macht sie sich vornehmlich zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr bemerkbar. In den letzten Jahren wird bei Patienten im höheren Alter zunehmend die Altersform der rheumatoiden Arthritis (LORA –late onset RA) diagnosiziert.

Ursachen

Bei rheumatischen Erkrankungen handelt es sich um entzündliche Erkrankungen der Gelenke und inneren Organe sowie der Haut, deren ursächliche Zusammenhänge nicht restlos geklärt sind. Neben genetischen Faktoren spielen wahrscheinlich auch Viren und Bakterien als Auslöser eine Rolle. In den letzten Jahren wurden insbesondere die Entzündungsprozesse im Gelenk sehr gut erforscht. So wurde der große Einfluß des Immunsystems auf die Erkrankungen erkennbar.

Symptome und Verlauf

Die Rheumatoide Arthritis ist eine Systemerkrankung vornehmlich der Gelenke und inneren Organe. Die Kombination aus Entzündung, Weichteil-, Knorpel- und Knochendestruktion kann zu bleibenden, auch schwerwiegenden Gelenkveränderungen bis hin zu Deformitäten und spontanen Versteifungen führen. Diese schwerwiegenden Veränderungen bedürfen in diesem Stadium dann oftmals einer operativen Therapie zwecks Wiederherstellung der Gelenkfunktion oder sogar eines künstlichen Gelenkersatzes. Soweit sollte es heute dank früh gestellter Diagnose und früh eingeleiteter Therapie (Merksatz: hit hard and early) allerdings nicht mehr kommen.

Frühsymptome sind neber einer Morgensteifigkeit insbesondere der kleinen Gelenke von Händen und Füßen ein häufig beidseitig symmetrisch auftretender Handgelenkbeugeschmerz, eine Beschleunigung der Blutsenkung (BSG) und weiterer Entzündungsparameter (CRP), Schmerzen, Schwellung und Kraftlosigkeit. Gelegentlich wird ein Karpaltunnelsyndrom vermutet. Die allgemeine Müdigkeit beruht auf der nächtlich auftretenden Entzündungskaskade (Zytokinfreisetzung) einhergehend mit Schlaflosigkeit und Unruhe sowie morgendlicher Erschöpfung.

Haupt- und Leitsymptome sind bleibende Gelenkschwellungen mit Überwärmung, Gelenkergüssen und früh einsetzendem Muskelschwund (Muskelatrophie). Diese Schwellungen finden sich meistens an den Händen, sind sichtbar, symmetrisch und rasch auftretend. Die Fingergrund- und Fingermittelgelenke insbesondere der Zeige- und Mittelfinger sind häufig sehr früh befallen.

Die Rheumatoide Arthritis verläuft in der Regel in Schüben, ist unberechenbar und daher in der Ausprägung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht vorhersehbar. Selten kommt es zum spontanen Stillstand (Remission). Die Lebenserwartung ist unbehandelt vermindert, auch wenn die Erkrankung in der Regel nicht zum Tode führt. Eine effektive und früh einsetzende Behandlung resultiert in der Verlängerung der Lebenszeit trotz möglicher Arzneimittelnebenwirkungen.

Diagnose

Neben des ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräches auf Augenhöhe und der eingehenden körperlichen Untersuchung können auch standardisierte Fragebögen, wie der DAS 28 (Disease Activity Score of 28 joints) zur Beurteilung des Krankheitszustandes und -fortschritts eingesetzt werden. Außerdem erfolgt eine Blutabnahme und eine Ultraschalluntersuchung der Gelenke (Arthrosonographie). Anschließend kann unter Umständen eine weitere Bildgebung erforderlich sein. Dazu gehört das beidseitige Röntgen der Hände und Vorfüße, um die Schädigung oder den Verlust von Knochengewebe und eine Verringerung der Knochendichte im Bereich der Gelenke ausschließen zu können.Zudem kann ein MRT zum Ausschluß eines Ödems und eine Knochendichtemessung zum Ausschluß einer Osteoporose erforderlich sein. Die Diagnosenstellung bei einem orthopädischen Rheumatologen kann in der Regel schnell erfolgen, da dieser meist über sämtliche Untersuchungsmethoden verfügt.

Im Anfangsstadium kann die Rheumatoide Arthritis atypisch verlaufen, selten nur in großen Gelenken beginnen, asymmetrisch erscheinen, eventuell. mit Fieber einhergehen oder mit Wirbelsäulenbeschwerden starten. Hier ist es wichtig, andere rheumatische oder orthopädische Erkankungen von der RA abzugrenzen.

Ebenso wichtig ist die Diagnostik der weiteren, außerhalb der Gelenke liegenden und insbesondere der internistischen Symptome, da die rheumatoide Arthritis eine Allgemeinerkrankung ist. So können neben dem Herz auch die Lunge, die Gefäße sowie die Augen betroffen sein. Wichtig ist ein Check-up beim Hausarzt und eine Routineuntersuchung der vorderen Augenkammer durch den Augenarzt.

Therapie

Die Therapie ist im Anfangsstadium konsequent medikamentös antirheumatisch, unterstützt durch eine sinnvolle Schmerztherapie (Analgesie, niederfrequente Ströme) und physikalische Maßnahmen (Entzündungsdämpfung in der akuten Phase mit Kälte, in der subakuten Phase mit milder Wärme). Nach Remission sollte im Anschluss an eine Muskelkräftigung, zum Beispiel durch Krankengymnastik, und eine Funktionsverbesserung, zum Beispiel mittels Ergotherapie, ein kontinuierliches Funktionstraining (Trockengymnastik oder Wassergymnastik) durchgeführt werden.

Bei der medikamentösen Therapie bieten sich als Mittel der Wahl nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) an (unter Berücksichtigung der Begleitmedikamentation und Ausschluß eventueller Kontraindikationen). Nach Diagnosesicherung und dokumentierter klinischer Entzünungsaktivität erfolgt nach einem Organscreening die Einleitung der Basistherapie, zum Beispiel mit Methotrexat (MTX), gegebenenfalls mit einer zusätzlichen Begleittherapie mit Glukokortikoiden. Diese medikamentöse Einstellung erfolgt unter regelmäßiger Kontrolle von Laborparametern und Dokumentation des klinischen Verlaufs.