Knochendurchblutungsstörungen

Knochendurchblutungsstörungen oder sogenannte Perfusionsstörungen gehen typischerweise mit einer vermehrten Ansammlung von Flüssigkeit im Knochen, dem sogenannten Knochenmarködem (KMÖ) einher. Dies führt in der Regel zu einer Druckerhöhung im Knochen und damit zusammenhängenden Schmerzen.

Am häufigsten tritt das KMÖ am hüftnahen Ende des Oberschenkelknochens auf, gefolgt vom Knie und dem Sprunggelenk/Fuß. Das KMÖ ist aber unspezifisch und kann begleitend bei diversen Erkrankungen auftreten. Schwierig, aber immens wichtig ist die Abgrenzung der zwar meist schmerzhaften, aber ungefährlichen Erkrankungen (sogenanntes KMÖ-Syndrom, Bone bruise) von den zerstörend voranschreitenden Krankheiten (zum Beispiel die sogenannte Knochennekrose oder ein Tumor).

Knochenmarködem, Knochennekrose (Morbus Ahlbäck) und Bone bruise

Abb. 1: Links: KMÖ (weiß dargestellte Flüssigkeit im MRT), rechts: Einbruch des Gelenks bei Knochennekrose (M. Ahlbäck) im Röntgenbild (Quelle: Patienten der Sportklinik Stuttgart)

Ursachen

Die möglichen Diagnosen und zugrundeliegenden Ursachen des KMÖ sind vielfältig, daher erscheint eine Unterscheidung in zumindest drei Gruppen sinnvoll:

  • Mangeldurchblutungsbedingtes KMÖ (Knochennekrose, Osteochondrosis dissecans (OD), Complex regional pain syndrome (CRPS) und KMÖ-Syndrom (KMÖS), auch nach Operationen)
  • Reaktives KMÖ (als Reaktion auf andere Erkrankungen wie Arthrose, Rheuma, Tumor)
  • Mechanisches KMÖ (als Reaktion auf einen Knochenbruch, eine Prellung (sogenannte Bone bruise) oder Überlastung)

Besonders schwierig, aber entscheidend ist mitunter die Abgrenzung zwischen einem ungefährlichen reinen KMÖ-Syndrom und einer frühen Knochennekrose (am innenseitigen Knie zum Beispiel der sogenannte Morbus Ahlbäck). Eine Knochennekrose ist das Absterben eines Knochenbezirks (entsprechend einem Knocheninfarkt).

Da die zugrundeliegenden Erkrankungen so unterschiedlich sein können, ist die Erkennung und Therapie der zugrundeliegenden Ursache (zum Beispiel Tumor oder Arthrose) und nicht des KMÖ selbst so wichtig.

Symptome und Verlauf

Die vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit im Knochen (KMÖ) führt in der Regel zu einer Druckerhöhung im Knochen und damit zusammenhängenden Schmerzen.

Das seltenere reine KMÖ-Syndrom heilt in der Regel innerhalb von 6 bis 18 Monaten von allein wieder aus. Erneut muss aber betont werden, dass die Erkennung und Therapie einer möglicherweise anderen zugrundeliegenden Ursache im Vordergrund steht.

Die Arthrose verläuft meist wellenförmig, wobei Häufigkeit und Intensität über Monate typischerweise zunehmen und Gelenkschwellungen auftreten.

Bei Knochennekrosen bricht innerhalb von Monaten bis wenigen Jahren die Gelenkoberfläche ein mit resultierenden schweren Arthrosen.

Wird das KMÖ durch einen Tumor verursacht, ist eine frühzeitige Erkennung und Behandlung grundlegend. Der Verlauf der Erkrankung hängt jeweils von der Art des Tumors ab.

Diagnose

Der „Goldstandard“ der Diagnostik sind das MRT (Kernspintomographie) und Röntgenbilder. CT (Computertomographie) oder Knochen-Szintigraphie sind nur für spezielle Fragestellungen (Tumoren, Brüche, etc.) nötig. Diese diagnostischen bildgebenden Verfahren sollten je nach Ursache, Verlauf und Therapie auch wiederholt werden.

Therapie

Prinzipiell können folgende grundlegende Therapieformen unterschieden werden:

  • Symptomatische (schmerzhemmende und gewichtsentlastende) Therapie
  • Knochenanbohrung zur Druckentlastung
  • Medikamentöse Therapie
  • Chirurgisch entfernende Therapie (Tumor, Arthrose)

Die Therapie beim mangeldurchblutungsbedingten KMÖ ist die symptomatische Therapie mit vorübergehender Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten und Gewichtsentlastung an Gehstützen/Krücken über vier bis sechs Wochen.

Bei ausgeprägten Symptomen und/oder nicht ausreichender symptomatischer Therapie ist eine Knochenanbohrung (sogenannte „core decompression“) sinnvoll, die zur sofortigen Druckentlastung und in der Regel damit auch zur Schmerzreduktion führt.

Die medikamentöse Therapie mit dem Präparat Iloprost oder Bisphosphonaten hat in diversen Studien positive Auswirkungen gezeigt, ist aber derzeit nicht in Deutschland zugelassen.

Auch beim mechanischen KMÖ ist die symptomatische Therapie mit insbesondere Ruhigstellung/Gewichtsentlastung naheliegend und in der Regel ausreichend.

Bei Knochennekrosen ist die reine Entlastung jedoch nicht sinnvoll, da die Erkrankung wie oben beschrieben voranschreitet. So kommt es zum Beispiel bei Hüftkopfnekrosen bei reiner Entlastung innerhalb von zwei Jahren in bis zu 80 Prozent der Fälle zu Gelenkeinbrüchen mit resultierenden schweren Arthrosen. Auch bei Knochennekrose des Kniegelenkes (Morbus Ahlbäck) ist eine rein symptomatische Therapie nicht erfolgversprechend.

Der künstliche Gelenkersatz stellt für fortgeschrittene Fälle mit anhaltenden Beschwerden, einem Einbruch oder spätestens vollständiger Zerstörung des Gelenkes die einzig sinnvolle Therapieoption dar.

(Bösartige) Tumore müssen gesondert betrachtet, frühzeitig erkannt und konsequent therapiert werden, zum Beispiel durch eine chirurgische Entfernung oder mit Hilfe einer Chemotherapie.

Hinweise für Patienten

Off-Label-Use
Hinweis: Die Anwendung des oder der oben genannten Arzneimittel ist für die aufgeführten Indikationen eventuell nicht offiziell zugelassen. Es handelt sich in diesem Fall um einen sogenannten Off-Label-Use des Präparates, der von gesetzlichen oder privaten Krankenkassen oder Beihilfen in der Regel nicht erstattet wird.
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Umstrittene Wirksamkeit
Hinweis: Bei den oben aufgeführten Diagnose- bzw. Behandlungsverfahren kann es sich eventuell um wissenschaftlich umstrittene und derzeit nicht von allen Experten wissenschaftlich anerkannte Methoden handeln. Die Kosten dieser Anwendungen werden von gesetzlichen oder privaten Krankenkassen oder Beihilfen in der Regel nicht erstattet.
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