Knieprothese

Einsatzgebiete

Das Haupteinsatzgebiet der Knietotalendoprothese ist der Verschleiß des Kniegelenkes (Arthrose). Anders als bei einem Teilgelenkersatz des Knies, sollte der Verschleiß im Falle eines vollständigen Gelenkersatzes mehrere Teile des Kniegelenkes betreffen, sprich es sollte nicht nur ein innenseitiger, außenseitiger oder hinter der Kniescheibe liegender Verschleiß vorliegen. Es werden in Deutschland derzeit etwa 170.000 künstliche Kniegelenke eingebaut, Tendenz steigend.

Wirkprinzip

Das Wirkprinzip der Knietotalendoprothese besteht darin, das sämtliche verschlissenen Gelenkflächen im Bereich des Kniegelenkes mit Metall bzw. Metallträger und Kunststoff-Onlay versorgt werden (Abb. 1). Die Besonderheit besteht darin, dass üblicherweise, mit Ausnahme des vorderen Kreuzbandes, die Bänder des Kniegelenkes erhalten bleiben. Aus diesem Grunde wird diese Versorgung auch als bicondylärer (zwei Gelenkflächen betreffender) Oberflächenersatz bezeichnet (siehe Abb. 2: Röntgenbild nach Oberflächenersatz). Es gibt mittlerweile auch Ansätze, das vordere Kreuzband zu erhalten. Dies ist derzeit jedoch noch keine etablierte Methode.

Bei der Versorgung des Kniegelenkes sollten modulare Systeme mit verschiedenen Prothesenmodellen und -bestandteilen vorgehalten werden. Denn es kann sein, dass neben dem normalen Oberflächenersatz teilgekoppelte oder totalgekoppelte Prothesenmodelle Anwendung finden müssen, da die Bandsituation des Kniegelenkes nichts anderes zulässt. In dem Falle wird dann entweder über einen Kunststoffzapfen am Unterschenkel oder gar durch eine Vebindung, die vom Ober- in den Unterschenkelanteil hineinragt, gekoppelt, sodass auf die üblicherweise stabilisierenden Bänder verzichtet werden kann. Es gibt Prothesentypen, die nur das fehlende hintere Kreuzband ersetzen (posterior stabilized), Prothesen, die auch ein gelockertes, aber noch erhaltenes Innen- oder Außenband ersetzen (constrained) und Prothesen, die gänzlich auf einen stabilisierenden Bandapparat verzichten können (rotating-hinge, hinged).

Durchführung

Beim bicondylären Oberflächenersatz, sprich, einem normalen Kunstgelenk, werden über einen Hautschnitt im vorderen Bereich des Kniegelenkes die Weichteile so präpariert, dass der Streckapparat nebst Kniescheibe nach außen weggehalten werden kann, um dann die teilzerstörten oder zerstörten Gleitflächen im Ober- und Unterschenkelbereich sichtbar zu machen. Hier fällt nun auch die Entscheidung, welche Prothese genommen werden muss. Der Oberschenkel wird dann kastenförmig zugeschnitten. Man kann sich dies so vorstellen, wie bei der Überkronung eines Zahnes. Anschließend wird eine dünne Scheibe des körpernahen Unterschenkels senkrecht zur Achse abgeschnitten.

Das Ziel ist neben der symmetrischen Bandführung in Streck- und Beugestellung auch eine adäquate Ausrichtung der Beinachse, die bei vorliegendem O-Bein tendenziell auch im O und bei vorliegendem X-Bein tendenziell leicht im X bleiben darf. Generell strebt man aber eine relativ gerade Beinachse an.

Die Befestigung der Prothese erfolgt entweder zementiert oder zementfrei. Der Großteil der Knietotalendoprothesen wird heutzutage zementiert durchgeführt. Der Zement hat hier bei Weitem nicht die Nachteile, die wir von der Hüftendoprothese kennen, da er im Rahmen der Wechseloperation leicht entfernt werden kann.

Abb. 2 zeigt die endoprothetische Versorgung mit einem normalen bicondylären Oberflächenersatz. Es muss dann in der Operation immer noch entschieden werden, ob auch die Fläche hinter der Kniescheibe einer Versorgung bedarf. Dies hängt sehr vom Ausmaß der Arthrose und von den Vorlieben des Operateurs ab. In den meisten Fällen wird in Deutschland keine solche Versorgung vorgenommen, sondern die Kniescheibe nur denerviert (die Nervenbahnen unterbrochen) und leicht modelliert.

Je nachdem, ob im Rahmen des Kniegelenkersatzes auch einzelne Bänder ersetzt werden müssen (siehe Wirkprinzip), kann eine Kopplung bzw. Teilkopplung der Prothesenbestandteile notwendig sein. Aus diesem Grunde ist es anzuraten, dass die implantierende Klinik über ein modulares System verfügt, welches den verschiedenen Anforderungen während der Operation gerecht wird.

Die Wahl der Gleitpaarung am Knie ist relativ eindeutig. Während bei der Hüfte über Keramik und hochvernetzte Polyethylene bzw. Keramik/Keramik nachgedacht werden muss, ist beim Knie üblicherweise eine Metall-/Polyethylen-Gleitpaarung vorgesehen. Auf den metallenen Unterschenkelanteil wird ein in der Höhe variables Polyethylen-Onlay verklemmt bzw. fixiert, was zu einer symmetrischen Bandspannung führen soll. Der Oberschenkelanteil ist üblicherweise aus hochglanzpoliertem Chrom/Kobalt/Molybdän-Stahl. Bei Allergikern kann gar eine Beschichtung der Oberfläche oder ein Oberschenkelanteil, der mit Keramik überzogen ist, gewählt werden.

Erfolgsaussichten

Die Erfolgsaussichten bei der Knietotalendoprothetik sind in etwa 80 Prozent der Fälle gut und sehr gut. Etwa 20 Prozent der Patienten sind mit dem Ergebnis nicht zufrieden, da möglicherweise eine Komplikation eingetreten ist oder aber die Erwartungshaltungen nicht erfüllt wurden. Das Kniegelenk ist ein sehr anspruchsvolles und komplexes System, da die Bandspannung und die Ausrichtung zu beachten sind. Es muss in der Operation erreicht werden, dass es zu einer symmetrischen Anspannung der Bänder in Streckung und Beugung kommt. Ist ein Bereich, Streckung oder Beugung, zu stramm, so kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Ebenso sieht man in sechs bis zehn Prozent der Fälle Vernarbungen der Gelenkkapsel, die zu Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen führen können.