Muskuloskelettale Metastasen

Grundsätzlich kann jeder Knochen von derartigen Prozessen betroffen sein, wenngleich unterschiedliche Tumore gewisse Knochenabschnitte häufiger befallen können. Beispielsweise streuen Tumoren der Brust sehr häufig in den Knochen, Weichteiltumoren des Muskels jedoch selten.

Häufigkeit

Tumorerkrankungen im metastasierten Stadium sind für rund 25 Prozent aller Todesfälle verantwortlich. Betrachtet man alle Patienten, welche an einem Tumor schlussendlich verstorben sind, so weisen bis zu 90 Prozent Knochenmetastasen auf. Weniger als vier Prozent aller bösartigen Knochenraumforderungen sind Knochentumore, welche im Knochen entstanden sind, der Rest sind Metastasen. Über 80 Prozent aller Knochenmetastasen werden von insgesamt nur fünf Tumoren verursacht, nämlich von Tumoren der Brust, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse.

Ursachen und Entstehung

Der Knochen stellt nach der Lunge und Leber den dritthäufigsten Ort für Metastasen dar. Hierbei streuen Tumorzellen vom Ort der Tumorentstehung (Primarius) meist über die Blutbahn in den in der Regel gut durchbluteten Knochen und siedeln sich dort ab. Fällt im Röntgenbild eine knöcherne Raumforderung auf, so sollte vor allem bei Patienten nach dem 40. Lebensjahr immer auch an eine Knochenabsiedlung eines Tumors gedacht werden, da ab diesem Alter insgesamt die Häufigkeit von Tumoren deutlich steigt und dementsprechend auch die Wahrscheinlichkeit, eine Knochenabsiedlung zu erleiden. Grundsätzlich sprechen Metastasen für eine systemische Ausbreitung des Tumors und bedeuten in der Regel, dass durch eine alleinige Operation keine sichere Heilung mehr möglich ist, da häufig davon auszugehen ist, dass der Tumor bereits an anderen Stellen im Körper, außer der bereits bekannten, Absiedlungen gebildet hat. Diese sind möglicherweise mit den aktuell zur Verfügung stehenden Techniken der Bildgebung (zum Beispiel Computertomographie, Kernspintomographie, Szintigraphie) nicht immer darstellbar.

Knochenmetastasen entstehen, wie bereits erwähnt, vor allem im Bereich von gut durchbluteten Stellen, da hier wahrscheinlich günstige Lokalverhältnisse bestehen. Deshalb sind vor allem die Wirbelsäule, das Becken, der Schädel, die Rippen und stammnahe Abschnitte von Röhrenknochen von Knochenmetastasen betroffen. Dagegen sind Knochenmetastasen stammfern, das heißt an Unterarm/-schenkel und Hand sowie Fuß, sehr selten.

Symptome und Verlauf

In der Regel klagen betroffene Patienten im Frühstadium über keine lokalen Beschwerden und die Metastasen fallen im Rahmen einer Vorsorge oder Nachsorge auf. Im Verlauf berichten 80 Prozent über lokale Beschwerden (zum Beispiel Hüftschmerzen nur bei Belastung), 25 Prozent davon erleiden eine pathologische Fraktur (Abb. 1). Da 50 Prozent aller Knochenmetstasen zunächst im Bereich des Beckens und der Wirbelsäule auftreten, beklagen die Patienten auch hier zunächst die Beschwerden.

Diagnose

Besteht der Verdacht oder bereits in der Vergangenheit nachweislich eine Tumorerkrankung und beklagt ein betroffener Patient ohne einen kürzlich stattgefundenen Unfall an einer bestimmten Körperregion Beschwerden, so gilt es, eine Knochenmetastase als sicherlich seltenes aber schwerwiegendes Ereignis auszuschließen. Zunächst folgt hier die Durchführung einer Röntgenaufnahme der betroffenen Region, wobei darauf zu achten ist, dass sich Metastasen erst ab einer Knochendichteabnahme von 30 Prozent und einer bestimmten Größe (im Bereich des Knochenmarks von circa 1 cm, im Bereich der Knochenwand von circa 1 mm) darstellen lassen. Hierbei zeigen unterschiedliche Tumore auch unterschiedliche Wachstumsmuster ihrer Metastasen: Den Knochen auflösende Metastasen (Osteolytische Metastasen) findet man meist bei Tumoren der Schilddrüsen, der Niere und des Magen-Darmtrakts; Knochenproduzierende Metastasen (Osteoplastische Metastasen) hingegen bei Tumoren der Prostata oder des Magens; knochenauflösende und -produzierende Metastasen finden sich typischerweise bei Lungen- und Brustkrebs.

Zum sicheren Ausschluss einer Metastase werden meist moderne Techniken der Bildgebung wie die Computertomographie oder die Kernspintomographie zur Rate gezogen. In Abhängigkeit von der Art der Tumorerkrankung bzw. auch dem Tumorstadium finden noch weitere Untersuchungen statt, um die exakte Ausdehnung der Erkrankung zu erfassen und einen entsprechenden Therapieplan erstellen zu können (zum Beispiel Szintigraphie, Ganzkörper-Computertomographie). Besteht nach wie vor Unklarheit, ob es sich um eine Knochenmetastase oder doch einen anderen Tumor handeln könnte, so ist es nötig, eine Gewebeprobe aus der Läsion zu entnehmen um die Diagnose sicher stellen zu können.

Therapie

Knochenmetastasen sind ein Zeichen einer systemischen Erkrankung und betreffen deshalb meist verschiedene Disziplinen bestehend aus Radiologen, Pathologen, Tumororthopäden, Onkologen, Strahlentherapeuten und weiteren Spezialisten. Deshalb wird das Therapiekonzept auch im Rahmen interdisziplinärer Tumorkonferenzen unter Beteiligung aller Fachdisziplinen festgelegt. Nur so ist es möglich, einen sinnvollen und stadiengerechten Plan für den Patienten zu erstellen und alle Möglichkeiten im Rahmen der Tumortherapie sinnvoll einzusetzen.

Lokale Therapieoptionen

Besteht nur eine Knochenmetastase, so kann mittels Strahlentherapie oder einer Operation (Abb. 2) therapiert werden. Die Operation ist vor allem dann sinnvoll, wenn bereits ein Knochenbruch ohne äußere Gewalteinwirkung (pathologische Fraktur) eingetreten ist oder starke Schmerzen, beispielsweise durch Kompression von Nerven bestehen. Im Gegensatz zur Behandlung primärer Knochentumoren zielt die operative Therapie von Metastasen meist – Ausnahme ist zum Beispiel eine singuläre Metastase bei einem Nierenzellkarzinom – nicht auf die sichere, weite Entfernung der Metastase ab, sondern auf die Erhaltung von Lebensqualität und Mobilität. Das Behandlungsziel ist daher die lokale Tumorkontrolle mit geringen funktionellen Ausfällen und der Vermeidung einer weiteren Operation. Eine Beeinflussung der Prognose ist durch die Operation meist nicht zu erreichen. Die Strahlentherapie kann bei lokalen Tumorschmerzen und operativ nur schwer zugänglichen Regionen genutzt werden.

Systemische Therapieoptionen

Bestehen mehrere Knochenmetastasen, welche nur durch viele belastende Operationen zu entfernen wären, kommen je nach Tumor spezielle Hormon- oder Chemotherapien als sinnvolle Alternativen zum Einsatz. Unabhängig von der gewählten systemischen Therapie sollten in diesem Tumorstadium Bisphosphonate (aus der Osteoporose-Therapie bekannte Medikamente) zum Einsatz kommen. Dadurch kann nachweislich eine Verbesserung der Schmerzproblematik und teils auch eine Lebenszeitverlängerung erzielt werden.

Prognose

In Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Tumorerkrankung besteht ein unterschiedliches Gesamtüberleben: zweieinhalb Jahre Restüberlebenszeit nach Manifestation von Skelettmetastasen beim Brustkrebs, weniger als zwei Jahre beim Lungenkrebs.