Septische Knochen-, Gelenk- und Weichteilchirurgie

Die septische Chirurgie umfasst die chirurgische Therapie von Infektionen des gesamten Bewegungsapparates in allen Altersklassen. Neben den Infektionen der Knochen als Osteomyelitis, finden sich Infekte der Gelenke als septische Arthritiden, der Wirbelsäule als Infekte der Wirbelkörper (Spondylitis) oder Bandscheiben (Spondylodiszitis) oder aber Infektionen im Rahmen des endoprothetischen Gelenkersatzes.

Infektionen des Bewegungsapparates entstehen spontan als fortgeleitete Infektionen (meist durch die Streuung von Bakterien im Körper) oder im Rahmen von Operationen. In der Orthopädie von Bedeutung sind im Wesentlichen die bakteriellen und weniger die Pilzinfektionen. Die Hauptquelle solcher Infektionen finden sich in den ableitenden Harnwegen und in den Bronchien. Durch die Durchblutungssituation mancher Gewebe (Bandscheiben) und des Knochens (breiter Gefäßquerschnitt mit langsamer Fließgeschwindigkeit) sind die Gewebe des Bewegungsapparates, außer der Muskulatur, besonders anfällig für Infektionen.

Einsatzgebiete

Gesamter Bewegungsapparat, offene Frakturen, Wirbelsäule, Gelenke

Leitsymptome einer Infektion

Als klinische Leitsymptome eines infizierten Gewebes finden sich die sogenannten „klassischen Entzündungszeichen“ wie Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz und Funktionseinschränkung. Klassisches Symptom ist der Dauer- und Ruheschmerz.

Wirkprinzip

Infektionen können endogen (über das Blut eingeschwemmt) oder exogen (zum Beispiel durch offene Brüche) entstehen. Durch den breiten Querschnitt des Knochens verlangsamt sich der Blutstrom, wodurch die Ablagerung von Bakterien begünstigt wird. Durch die bakterielle Besiedlung wiederum können sich lokale Thrombosen ausbilden, die den Entzündungsprozess fördern, sodass sich eine Infektion im Verlauf des Knochens als auch durch den Knochenmantel hindurch in die umgebenden Weichteile ausbreiten kann. Durch Knochenneubildung mit Einkapselung des infizierten Bereichs versucht sich der Körper selbst zu helfen. Hierbei kommt es zur Ausbildung sogenannter Sequester (abgestorbener Knochenteile), welche als infizierter Fremdkörper wirken und dazu führen, dass ein vorhandener Infekt weiterbesteht. Grundsätzlich ist eine Ausheilung solcher Infektionen möglich, wobei der Übergang der reinen Knocheninfekte (Osteomyelitis oder Osteitis) in eine chronisch-wiederkehrende Form häufig ist. Durch Veränderungen der Stoffwechselaktivität der Keime, insbesondere der Staphylokokken, die lange Zeit innerhalb körpereigener Zellen überleben können, ist ein Wiederauftreten der Infektion auch nach Jahren und Jahrzehnten noch möglich.

Auch Gelenke werden auf diesem Wege von Bakterien befallen. Hierbei kommt es zu einer Vermehrung der Bakterien in der Gelenkinnenhaut, unter Umständen mit Eiterbildung als sogenanntem Gelenkempyem. Schlecht durchblutete Gewebe wie Bänder, Knorpel und Menisken können im fortgeschrittenen Fall tief von Mikroabszessen (kleine Eiteransammlungen) durchzogen sein und den Fortbestand der Infektion bewirken. Bei chronischem Fortbestehen ist ein Übergreifen auf den Knochen möglich. Hat ein Patient ein Implantat, wie zum Beispiel eine Endoprothese, ist eine vielfach geringere Bakterienanzahl nötig, um einen Infekt auszulösen. Problematisch ist in diesen Fällen die Bildung eines sogenannten Biofilms auf den Implantaten durch die Bakterien. Dieser bewirkt eine Abkapselung der Bakterien, sodass die Zellen des Immunsystems als auch Antibiotika die Keime nicht erreichen können.

Durchführung

Gelenkinfekte erfordern ein rasches und konsequentes Handeln. Grundsätzlich ist die operative Therapie bei Infektionen in ihrer Radikalität der Tumorchirurgie ähnlich. Entsprechend steht bei Knocheninfektionen die Ausräumung des Sequesters an erster Stelle der operativen Therapie sowie die Wiederherstellung einer optimalen Durchblutungssituation. Bei Infektionen von Gelenken, in denen sich keine Implantate, also Fremdkörper befinden, ist die arthroskopische (minimalinvasive) Sanierung ein sicheres Verfahren. Bereits im Verdachtsmoment kann sie zum Einsatz kommen und so bei früher Behandlung zu einem guten funktionellen Ergebnis führen. Insbesondere bei Kindern kann eine septische Arthritis bei verzögerter Diagnose durch Zerstörung des Gelenkes zu schwerwiegenden Folgezuständen führen. In schweren Fällen kann es sinnvoll sein sogenannte Etappenlavagierungen durchzuführen. In diesen Fällen wird bei der Erst-OP bereits ein erneuter Termin für zwei bis drei Tage später festgelegt. Sollte sich nach drei bis vier arthroskopischen Spülungen kein ausreichender Therapieerfolg einstellen, sollte ein offenes Vorgehen gewählt werden, in welchem die komplette Gelenkinnenhaut entfernt und die schlecht ernährten (bradytrophen) Gewebe entfernt werden müssen. Zusätzlich zu den operativen Maßnahmen ist eine lokale und systemische Antibiotikatherapie durchzuführen. Diese wird je nach Schweregrad der Infektion mit einem einzelnen oder einer Antibiotikakombination durchgeführt und zunächst bei unbekanntem Keim breit angelegt, um eine antibiotische Wirkung zu erzielen. Ist der Keim mit seinen Resistenzen bekannt, wird die Therapie auf entsprechende, in diesem Fall wirksame Antibiotika umgestellt.

Erfolgsaussichten

Für die Erfolgsaussichten gilt bei allen Infektionen: je früher eine Infektion entdeckt und entsprechend gründlich therapiert wird, umso besser sind die Erfolgsaussichten. Aufgrund der Überlebenstechniken der Keime ist der Übergang in eine chronisch-wiederkehrende Form bei der exogenen Form der Osteomyelitis häufig, ein Wiederauftreten ist auch noch nach Jahren und Jahrzehnten möglich. Auch bei Infekten von prothesenversorgten Gelenken ist der Zeitpunkt der Diagnosestellung entscheidend: je früher der Infekt operativ angegangen werden kann, desto besser sind die Erfolgsaussichten, das Implantat erhalten zu können. Bei reifem Biofilm (nach circa drei bis vier Wochen) muss die Prothese entfernt werden, da die Bakterien in ihrem Biofilm nicht mehr von der Prothese gelöst werden können und der Infekt somit bestehen bleiben würde.

Literatur und weiterführende Links

Hendrich, Christian / Frommelt, Lars / Eulert, Jochen: Septische Knochen- und Gelenkchirurgie. Berlin: Springer-Verlag, 2004.

Hofmann, Gunther O.: Infektionen der Knochen und Gelenke. München: Urban & Fischer, 2004.

Hinweise für Patienten

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