Mehr Freiheit bei Ihrer Gesundheitsversorgung – mit dem Kostenerstattungsprinzip!

Was ist das Kostenerstattungsprinzip?

Im Gegensatz zum üblichen Sachleistungsprinzip – bei dem Sie einfach Ihre Gesundheitskarte vorzeigen und die Kasse direkt mit dem Arzt abrechnet – treten Sie beim Kostenerstattungsprinzip wie ein Privatpatient auf:

• Sie zahlen die Rechnung beim Arzt selbst.
• Anschließend reichen Sie die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse ein und bekommen einen Teil der Kosten erstattet. Erstattungsfähig sind allerdings nur solche Leistungen, die auch zum Leistungsumfang der GKV gehören, die also auch nach dem Sachleistungsprinzip zu erstatten wären.
• Die Erstattung ist meist niedriger als die Rechnung – den Rest zahlen Sie selbst.

Wichtig: Sie müssen vorab Ihrer Krankenkasse mitteilen, dass Sie das Kostenerstattungsverfahren wählen und sind dann mindestens ein Quartal lang daran gebunden. Gemäß der Satzung Ihrer Krankenkasse kann dies auch ein längerer Zeitraum sein, bitte informieren Sie sich zuvor bei Ihrer Krankenkasse.

Inhaltlich kann die Wahl des Kostenerstattungsverfahrens für alle Leistungen erfolgen oder nur auf die Leistungsbereiche ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, stationäre Versorgung oder veranlasste Leistungen (z. B. Arznei-, Hilfsmittel) beschränkt werden. Die Bindung gilt für alle Ärzte, die Sie in diesem Zeitraum aufsuchen.

Schritt-für-Schritt: So funktioniert die Kostenerstattung

1. Erklärung gegenüber der Krankenkasse

Sie teilen Ihrer Krankenkasse schriftlich mit, dass Sie das Kostenerstattungsprinzip nutzen möchten. Der Zugang dieser Erklärung bei Ihrer Krankenkasse ist Wirksamkeitsvoraussetzung für das Kostenerstattungsverfahren.

Erklären Sie auch, für welche Leistungsgruppen Sie die Kostenerstattung wählen möchten. Ein guter Einstieg kann die Wahl des Kostenerstattungsprinzips für den ambulanten ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungsbereich sein. Alle anderen Leistungsbereiche belassen Sie zunächst im sog. Sachleistungsprinzip.

Informieren Sie sich vorab bei Ihrer Krankenkasse, welche Leistungen übernommen werden und wie hoch die Verwaltungspauschale sein wird.

Falls Sie einen Privatarzt aufsuchen möchten, müssen Sie für diesen Besuch vorab von Ihrer Krankenkasse eine Zustimmung einholen. Fragen Sie nach, ob es weitere Leistungen gibt, bei denen Sie vorab eine Zustimmung durch ihre Kasse einholen müssen.

Erkundigen Sie sich außerdem bei Ihrer Kasse, wie lange Sie an das Kostenerstattungsprinzip gebunden sein werden.

2. Beratung über das Kostenerstattungsverfahren durch Ihren Arzt

Sie sagen dem Arzt, dass Sie nach dem Kostenerstattungsprinzip behandelt werden möchten. Ihr Arzt ist sodann gesetzlich verpflichtet, Sie vor Leistungserbringung darüber zu beraten

• ob die geplanten Leistungen zum GKV-Leistungsumfang gehören oder nicht,
• dass die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung von der Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis zu setzen ist,
• dass die Möglichkeit zur Beschränkung der Wahl auf bestimmte Leistungsbereiche besteht sowie
• über das von Ihnen zu tragende Mehrkostenrisiko (die von der Krankenkasse nicht erstatteten Kosten sind von Ihnen zu bezahlen)

3. Behandlung beim Arzt

Die Gesundheitskarte wird nicht genutzt. Sie erhalten eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

4. Bezahlung

Sie bezahlen die Rechnung zunächst komplett selbst. Bitte beachten Sie: Sie haben keinen Anspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse auf Freistellung von noch nicht bezahlten Rechnungen, d.h. Sie sind vorleistungspflichtig!

5. Erstattung beantragen

• Sie reichen die Rechnung und ggf. weitere Unterlagen bei Ihrer Krankenkasse ein (oft gibt es dafür Formulare)
• Die Kasse prüft und erstattet Ihnen den Betrag, den sie auch bei Abrechnung über die Gesundheitskarte gezahlt hätte – abzüglich einer Verwaltungsgebühr (bis zu 5%)

6. Restkosten

• Alles, was über die GKV-Leistung bzw. den Erstattungsbetrag Ihrer Krankenkasse hinausgeht, zahlen Sie selbst
• Eine private Zusatzversicherung kann helfen, diese Lücke zu schließen

Wann ist der Wechsel zum Kostenerstattungsprinzip nicht sinnvoll?

Bei allen Leistungen, die Sie Sie so oder so vollständig selbst zahlen müssen, lohnt sich ein Wechsel zur Kostenerstattung nicht:

1. Innovative Behandlungsmethoden: Sie wünschen eine Behandlung, die im GKV-Katalog nicht aufgeführt ist? Diese Methoden werden als „Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)“ bezeichnet und werden von der gesetzlichen Kasse nicht erstattet. Die Kosten für diese Leistungen müssen Sie ohnehin selbst tragen, weil sie von Ihrer Kasse nicht erstattet werden.

2. Behandlung durch gesetzlich von der Kostenerstattung ausgeschlossene Ärzte: Sie möchten durch Ärzte behandelt werden, die kollektiv auf ihre Vertragsarztzulassung zur Behandlung von Kassenpatienten verzichtet haben? Solche Ärzte sind für das Kostenerstattungsverfahren ausgeschlossen. Eine Kostenerstattung kann in diesen Fällen auch nicht durch eine Einzelfallzusage der Kasse erlangt werden.

Grenzen und Risiken

1. Zugang zu reinen Privatärzten: Die GKV erstattet nur bei Ärzten mit Kassenzulassung ohne vorherige Zustimmung. Behandlungen bei reinen Privatärzten bedürfen zwingend der vorab gesondert einzuholenden Zustimmung der Kasse. Die Zustimmung liegt im Ermessen der Kasse und kann aus medizinischen oder sozialen Gründen erteilt werden, wenn eine gleichwertige Versorgung durch den Privatarzt gewährleistet ist..

2. Eigenanteil: Der Patient trägt die Differenz zwischen Privatrechnung und GKV-Erstattung sowie Verwaltungskosten seiner gesetzlichen Krankenkasse. Insbesondere bei aufwändiger Diagnostik kann die Differenz erheblich sein.

3. Administrativer Aufwand: Rechnungen müssen selbst bezahlt sowie eingereicht und von ihrer Kasse geprüft werden. Sie gehen also erst einmal finanziell in Vorleistung und tragen das Risiko, einen Teil der Rechnung nicht erstattet zu bekommen.

4. Zustimmungspflichtige Leistungen: Für die Behandlung durch bestimmte Leistungserbringer ist weiterhin eine vorherige Zustimmung der Kasse nötig. Dies gilt z.B. für die Behandlung durch reine Privatärzte.

Typische Fallstricke – Worauf müssen Sie achten?

• Der Leistungskatalog, für den Sie das Kostenerstattungsverfahren wählen können, ist derselbe wie im Sachleistungssystem der GKV, d.h. Sie haben nur Anspruch auf Erstattung der Leistungen, die Sie auch als Kassenpatient erhalten.
• Eigenanteile nicht unterschätzen: Die Differenz zwischen Privatrechnung und GKV-Erstattung kann hoch sein.
• Zusatzversicherung rechtzeitig abschließen: Ohne Zusatzversicherung kann es teuer werdenund neue Policen haben oft Wartezeiten.
• Vorab informieren: Klären Sie vor der Behandlung mit Arzt und Kasse, welche Kosten übernommen werden. Zudem müssen Sie mit Ihrer Kasse das genaue Verfahren der Kostenerstattung klären, da dieses durch die jeweilige Satzung geregelt ist und sich hier somit Unterschiede, z. B. bei Zuständigkeiten, Form und Frist zur Einreichung des Erstattungsantrags, vorzulegende Nachweise für erstattungsfähige Aufwendungen, ergeben können.
• Bindungsfrist beachten: Sie können nicht jederzeit ins Sachleistungsprinzip zurückkehren. In der Regel wechseln Sie für mindestens 3 Monate zur Kostenerstattung, wobei Ihre Krankenkasse satzungsgemäß eine längere Bindung (z.B. ein Jahr) vorsehen kann. Erst nach Ablauf dieser Frist können Sie zurück zum Sachleistungsprinzip wechseln.
• Rechnungen und Fristen: Reichen Sie alle Unterlagen vollständig und rechtzeitig ein.
• Medikamentenverschreibungen auf Privatrezept: Verschriebene Medikamente müssen Sie zunächst selbst bezahlen. Aber auch hier gilt: Es werden die Kosten erstattet, die die Kasse bezahlt hätte. Häufig sind die Medikamentenpreise für Privatpatienten höher.
• Teure Diagnostik auf Privatrezept: Auch teure Diagnostik wie MRT, CT oder Endoskopieleistungen müssen Sie zunächst selbst bezahlen. Die gesetzlichen Kassen übernehmen danach den Kostenanteil, den die Untersuchung in der GKV gekostet hätte. Diese Kosten liegen häufig deutlich unter denen eines Privatpatienten. Sie müssen also mit einer deutlich höheren Selbstbeteiligung rechnen.
• Heil- und Hilfsmittelverschreibungen auf Privatrezept: Verschriebene Physiotherapie oder Hilfsmittel müssen Sie zunächst selbst bezahlen. Aber auch hier gilt: Es werden die Kosten erstattet, die die Kasse bezahlt hätte. Häufig sind die Preise von Heil- und Hilfsmitteln für Privatpatienten höher.

Das Kostenerstattungsprinzip bietet mehr Freiheit, ist aber mit finanziellen und organisatorischen Risiken verbunden. Es lohnt sich vor allem, wenn Sie gezielt Privatleistungen wünschen und eine passende Zusatzversicherung haben. Ohne Zusatzversicherung und genaue Informationen kann es teuer und aufwändig werden.

Beachten Sie bitte, dass der Wechsel zum Kostenerstattungsprinzip für mindestens ein Quartal und für alle Arztbesuche in diesem Zeitraum, unabhängig von deren Fachrichtung, Anwendung findet.