Fußsprechstunde: Achillessehnenverletzungen

Im letzten Teil der Orthinform-Serie „Fußsprechstunde“ klärt Dr. Stefan Feiler (Orthopäde und Buchautor) spannende Fragen rund um das Thema Füße und gibt Patienten wertvolle Hinweise. Beschwerden am Fuß bremsen uns aus. Erst wenn die Füße anfangen zu schmerzen, wird uns ihr Wert ganz schnell bewusst. Im Ernstfall kann uns der Fußschmerz im wahrsten Sinne des Wortes aus dem Verkehr ziehen.
©Dr. med. Stefan Feiler

Akute Achillessehnenruptur

In der Regel reißt (Ruptur) die dickste Sehne des Menschen, ohne dass ein direktes Unfallereignis stattfindet. Vielmehr geht sie durch eine Überlastung der verschlissenen Sehne entzwei.

Dies kann sich akut ereignen, wie bei einer Vielzahl von Freizeitsportlern mittleren Alters, oder aber ein schleichender Prozess sein, wie bei älteren, sportlich kaum noch aktiven Patienten.

Symptomatik

In der Regel kommt es beim Freizeitsport zu einem plötzlichen, peitschenschlagartigen Schmerz im Bereich der hinteren Ferse. Manchmal kann der Verletzte sogar einen „Knall“ hören. Meist wird zunächst auch die Einwirkung des Gegenspielers vermutet, was aber im klassischen Fall nicht vorliegt. Vielmehr passiert die Ruptur bei einem plötzlichen Antritt zum Sprint, einer abrupten Stopp- (and go-) Bewegung oder einem plötzlichen Richtungswechsel im Lauf. Einige Patienten berichten auch über ein Rupturereignis beim schnellen Rückwärtslaufen.

Für die betroffenen Feierabendsportler ist das meistens ein so dramatisches Ereignis, dass sie sich unmittelbar beim Arzt oder in einer Unfallambulanz vorstellen. Besonders häufig betroffen sind Männer mittleren Alters, die Sportarten wie Fußball, Basketball, Tennis, Squash und Badminton treiben.

Ursache

Es gilt nach wie vor die Faustregel: „Eine gesunde Achillessehne reißt nicht ohne Fremdeinwirkung oder direktes Trauma auf die Achillessehne“. Aber ein Achillessehnenabriss durch einen direkten Unfall, wie beispielsweise eine „Blutgrätsche“ von hinten in die Ferse beim Fußball, ist eine große Ausnahme.

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Achillessehnenrisse liegt eine altersbedingte, degenerative Vorschädigung der Achillessehne in mehr oder weniger starkem Ausmaß vor. Die akute Überlastung bei gleichzeitig verkürzter und eventuell nicht ausreichend aufgewärmter Sehne reicht dann aus, um ihren Abriss bei Freizeitsportarten mit schnellen Antritten und Richtungswechseln zu provozieren.

Behandlung

Konservative Therapie

Ergibt die dynamische Ultraschalluntersuchung, dass sich die Sehnenenden in Spitzfußstellung (die Fußspitze zeigt in Richtung Boden) ausreichend annähern, ist prinzipiell auch eine konservative Therapie möglich.

Der früher gebräuchliche Unterschenkelgips in Spitzfußstellung ist inzwischen einem speziellen Kunststoffstiefel („Walker“) mit Unterlegkeilen im Fersenbereich gewichen. Einzelne Keile können herausgenommen werden, so dass die Spitzfußstellung sehr dosiert über die Dauer der Stiefelbehandlung reduziert wird. Der Walker ist für sechs bis acht Wochen unter Zuhilfenahme von Gehstützen zu tragen.

Diese Therapieform bietet sich bei älteren und wenig aktiven Patienten an. Sie ist auch für Patienten geeignet, die ihre Aktivität beispielsweise als Hobbyfußballer ohnehin beenden wollten und in Zukunft ihren Bewegungsdrang lieber auf dem Fahrrad oder im Schwimmbecken ausleben möchten.

Nachuntersuchungen haben gezeigt, dass die Achillessehne unter dieser Behandlung durchaus wieder zusammenwachsen kann. Die „Rerupturrate“, also die Anzahl der erneuten Rupturen an der gleichen Sehne, liegt bei unveränderter sportlicher Betätigung jedoch im Vergleich zu den operierten Sehnen höher.

Operation

Bei einer Operation der zerrissenen Sehne ist es nur noch in Ausnahmefällen nötig, einen großen Schnitt entlang der Achillessehne zu machen. Das ist zum Beispiel bei Rupturen der Fall, die sehr stark aufgefasert sind oder bei denen die Sehnenstümpfe im dynamischen Ultraschall nicht gut genug einander anzunähern sind.

Ansonsten hat sich inzwischen die „perkutane“ Technik mit insgesamt nur fünf bis sechs kleinen „Schnittchen“ auf beiden Seiten der Achillessehne bewährt. Ich verwende eine leicht abgewandelte Form der Technik nach Ma-Griffith. Bei dieser Methode werden resorbierbare Fäden, die an einer langen, geraden Nähnadel befestigt sind, in zwei „Achtertouren“ so durch die gerissene Achillessehne geführt, dass in Höhe des Sehnendefektes innen und außen je ein Knoten die beiden Sehnenenden aneinanderzieht.

Naht der Achillessehne in der modifizierten Ma-Griffith Technik mit „Mini-Schnitten“

Die Nachbehandlung erfolgt analog zur konservativen Therapie für etwa sechs Wochen im speziellen Achillessehnenwalker und mit stufenweiser Belastungssteigerung an Gehstützen.

Chronische Achillessehnenruptur

Ursachen

Bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres sehe ich immer wieder chronische Rupturen der Achillessehne. Verantwortlich dafür sind zum einen übersehene und verschleppte Achillessehnenabrisse, zum anderen schleichend entstehende Achillessehnenschäden nach zunächst undramatisch erscheinenden Ereignissen.

Als mögliche Auslöser werden von meinen Patienten rückblickend immer wieder folgende Ereignisse beschrieben:

  • Das Übersehen einer Bordsteinkante
  • Das Herabspringen von einem kleinen Hocker
  • Das Verfehlen einer Sprosse auf einer Leiter oder einer Treppenstufe
  • Ein Ausfallschritt nach dem Stolpern über eine Teppichkante

Ältere Patienten vermuten erst einmal eine „Wadenzerrung“. Sie kommen dann schließlich doch in meine Sprechstunde, weil die Schwellung anhält, die Schmerzen immer wiederkehren und ein „unrundes“ Gangbild mit dem Gefühl einer Schwäche beim Abdruck des Fußes sie stört.

Eine andere mögliche Ursache für eine atraumatische Ruptur der Achillessehne ist die Einnahme von Antibiotika aus einer bestimmten Wirkstoffgruppe. Einige Antibiotika aus der Gruppe der sogenannten Gyrasehemmer können durch ihren negativen Einfluss auf das Bindegewebe als Nebenwirkung eine Achillessehnenruptur verursachen. Aber auch andere Sehnen oder Bänder können betroffen sein. Am häufigsten wurde diese unerwünschte Wirkung für den Wirkstoff Levofloxacin beschrieben.

Behandlung

Konservative Therapie

Ein konservatives Vorgehen ist bei den chronischen Rupturen der Achillessehne wenig zielführend. Manche älteren Patienten kommen im Alltag mit dem Defizit der weitgehend funktionslosen Achillessehne zurecht und wünschen keine Operation. Als Arzt habe ich das zu akzeptieren, auch wenn ich darauf hinweisen muss, dass es dann ein erhöhtes Risiko der Ausbildung von Hammerzehen gibt. Die Zehenbeuger werden nämlich versuchen, den Ausfall der Achillessehne beim Abdrücken des Fußes vom Boden zu kompensieren. Dies führt unweigerlich auch zu einer erhöhten Beugesehnenspannung an den Zehen, so dass es zu einer Störung des empfindlichen Gleichgewichts zwischen Beugern und Streckern an den Zehen kommt.

Operation

Die Patienten, die das mit dem Ausfall der Achillessehne verbundene Defizit beim Gehen nicht hinnehmen wollen, sind in der Überzahl. Für diese Fälle gibt es eine kleine Auswahl an Operationstechniken, die den Defekt überbrücken können. Wie groß dieser bei einer chronischen Achillessehnenschädigung tatsächlich ist, erkenne ich aber oft erst während des Eingriffs.

Eine ausführliche Erklärung der möglichen Ursachen, der klinischen Untersuchung, der Konservativen und Operativen Therapie finden Sie in dem Buch "Füße - Beschwerden wirksam behandeln: Untersuchung - Diagnose - Therapie" von Dr. Stefan Feiler:

Informationen zum Buch

Zuckerschwerdt-Verlag: Füße - Beschwerden wirksam behandeln: Untersuchung - Diagnose - Therapie, ISBN: 978-3-86371-264-8, Autor: Dr. Stefan Feiler, 246 Seiten, Preis: 20,00 € (D) / 20,60 € (A)

Ärzte mit Spezialisierung auf Fuß und Sprunggelenk, Konservative Therapie, Operative Therapie und Achillessehnenriss in der Umgebung von Ashburn

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