Pseudarthrose
Der Begriff Pseudarthrose kommt aus dem griechischen (pseudos = falsch, arthros = Gelenk). Er bezeichnet eine Falschgelenkbildung (knöcherne Fehlheilung), bei der der betroffene Knochen nach einem Bruch nicht wieder stabil zusammenwächst. Gemäß der Definition der Fachgesellschaft ESTROT stellt der Orthopäde die Diagnose Pseudarthrose, wenn nach seiner Einschätzung eine Fraktur nicht ohne eine weitere Therapie zur Ausheilung kommt.
Leitsymptome
Eine Pseudarthrose entsteht nicht plötzlich, sondern unterliegt einem schleichenden Prozess. Typisch sind Rötungen und Schwellungen über dem gebrochenen Bereich. Da die Stabilität des Knochens zum Teil stark reduziert ist, kommt es häufig zu Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen, Gelenkproblemen und Muskelschwund am betroffenen Körperteil bzw. Gliedmaßen, dessen Funktion dann häufig stark eingeschränkt ist. Besonders belastend sind für die meisten Patienten die starken Schmerzen, die anfangs nur in Bewegung, im fortgeschrittenen Stadium jedoch auch in Ruhe auftreten.
Häufigkeit
Wissenschaftliche Studien zeigen, dass es nach einer konservativ oder operativ versorgten Fraktur in 5 bis 10 % der Fälle zu einer gestörten oder ausbleibenden Heilung des Bruches kommt. (vgl. z. B. J. Everding et al.: Extrakorporale fokussierte Stoßwellentherapie zur Behandlung von Pseudarthrosen. Neue Erfahrungen mit einer alten Technologie. In: Der Unfallchirurg, Ausgabe 11 (2017).
Ursachen
Knochengewebe ist grundsätzlich in der Lage, vollständig zu regenerieren. Durch eine konservative Behandlung (Ruhigstellung, Orthese etc.) oder eine Operation, bei der Nägel oder Platten aus Titan eingesetzt werden (Osteosynthese) kann ein gebrochener Knochen ausheilen, ohne dass funktionelle Einschränkungen zurückbleiben. Üblicherweise dauert dies zwischen vier bis sechs Wochen – je nach Bruchort und Schwere der Fraktur auch länger.
Es gibt jedoch Faktoren, die den Heilungsprozess negativ beeinflussen. Hierzu zählen beispielsweise die mangelhafte Ruhigstellung des betroffenen Knochens, eine mechanische Belastung oder eine Einklemmung des umliegenden Gewebes zwischen den Knochenbruchstücken. Auch Infektionen als Folge einer OP oder eine mangelnde Durchblutung der Knochen können dafür verantwortlich sein, dass das Zusammenwachsen der Knochenenden verzögert oder verhindert wird. Ebenso erhöhen Autoimmunerkrankungen wie z. B. ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Medikamente wie Cortison oder Zytostatika (Krebsmedikamente), Strahlenbelastung, aber auch ein fortgeschrittenes Lebensalter das Risiko einer nicht vollständigen Heilung.
Prinzipiell kann es bei allen Knochenbrüchen im Nachgang zu Komplikationen in Form von verzögerter Frakturheilung oder Falschgelenkbildung (Pseudarthrose) kommen. Bestimmte Knochen sind jedoch häufiger betroffen als andere. Dazu zählen beispielsweise die langen Röhrenknochen im Oberschenkel (Femur), Schienbein (Tibia) oder Oberarm (Humerus).
Eine Besonderheit stellt die Fraktur des Kahnbeins (Skaphoid-Fraktur) dar. Der Handwurzelknochen liegt in direkter Nachbarschaft zur Speiche. Oftmals wird eine Kahnbeinfraktur nicht behandelt, da Patienten aufgrund der in der Regel zunächst mäßigen Beschwerden nicht gleich einen Arzt aufsuchen. Ein Arztbesuch erfolgt häufig erst nach Wochen, wenn Schmerzen unter Belastung auftreten. Nicht rechtzeitig behandelt birgt eine Kahnbeinfraktur das Risiko einer Pseudarthrose, bei der die Knochenanteile nicht mehr fest zusammenwachsen.
Diagnose
Um eine korrekte Diagnose zu stellen und eine Pseudarthrose von einem erneuten Knochenbruch an einer bereits mehr oder weniger gut verheilten Stelle sicher unterscheiden zu können, ist seitens des Orthopäden ein hohes Maß an Wissen und Erfahrung auf diesem Gebiet erforderlich. Neben der Anamnese und einer ausführlichen körperlichen Untersuchung sind Röntgenbilder notwendig, um die fehlende Kontinuität des Knochens zu erkennen. In seltenen Fällen, vor allem bei unklaren Röntgenbefunden, kann auch eine Kernspintomographie (MRT) oder eine Computertomographie (CT) ratsam sein.
Therapie / Nachsorge
Eine Pseudarthrose ist eine langwierige Erkrankung, die nicht von selbst heilt und daher zwingend einer Therapie bedarf. Standard ist hier bislang immer noch eine Operation. Dabei handelt es sich um einen Eingriff, der oft umfangreicher ist als die erste OP, bei der Titannägel oder -platten zur Stabilisierung der Fraktur eingesetzt werden (Osteosynthese). Vielfach ist auch der Einsatz von Knochenersatzmaterialien bzw. Fremdknochen oder eine Knochentransplantation erforderlich, bei der Knochen z. B. auf dem Beckenkamm entnommen wird.
Eine nicht-chirurgische Alternative kann die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) sein. Medizinische Studien haben gezeigt, dass die ESWT einen positiven Einfluss auf die Knochenbildung hat und bei bis zu 85 % der Patienten mit Pseudarthrose Heilungserfolge zeigt- unabhängig von Ort und Typ der Erkrankung. (vgl. z. B. J. Everding et. al: Ultraschall und Stoßwelle in der Pseudarthrosentherapie. Sinnvoll oder nicht und wann? In: Trauma Berufskh. Springer Medizinverlag 2017)
Abhängig vom Krankheitsbild wird die ESWT mit unterschiedlich starker Energie durchgeführt. Die Behandlung einer Pseudarthrose bedarf größerer Kräfte, so dass hier hochenergetische Stoßwellen zum Einsatz kommen. Zunächst werden dabei Größe und Lage des Bruchspaltes mithilfe von Ultraschall oder Röntgen genau ermittelt. Anschließend wird der Gerätekopf zielsicher positioniert.
Die Stoßwellentherapie wird ambulant durchgeführt und folgt den Leitlinien der Deutschsprachigen Internationalen Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie (DIGEST). Die Stoßwellentherapie zeigt bei vielen Patienten mit Pseudarthrose eine gute Wirkung. Häufige Indikationen sind Pseudarthrosen, die z. B. als Folge einer Kahnbeinfraktur oder einer Jones -Fraktur (basisnaher Bruch des 5. Mittelfußknochens) auftreten oder solche nach Stress- oder Marschfrakturen. Solche „Ermüdungsbrüche“ entstehen nicht durch einen Unfall, sondern als Folge einer dauerhaften Überlastung.
Bei richtiger Indikationsstellung kann die ESWT als konservative Alternative zur Operation gelten und Patienten einen chirurgischen Eingriff ersparen. Wie bei dem medizinischen Verfahren gibt es jedoch auch hier Ausschlusskriterien, sog. Kontraindikationen. Bei Brüchen, die Frakturspalten von 5 bis 10 mm überschreiten, bleibt eine Operation weiterhin das Mittel der Wahl. Dies gilt gleichermaßen bei Lockerung der eingebrachten Implantate (Schauben bzw. Platten) sowie Achsabweichungen, die einer anatomischen Korrektur bedürfen. Ebenfalls nicht zur Anwendung kommen sollte eine Stoßwellentherapie bei einer vorliegenden Schwangerschaft sowie bei Patienten mit bösartigen Tumorleiden oder Blutgerinnungsstörungen.
Bei Verdacht auf eine Falschgelenksbildung (Pseudarthrose) nach einer erlittenen Fraktur kann der spezialisierte Orthopäde im Rahmen einer gründlichen Diagnostik ermitteln, ob die Stoßwellentherapie im individuellen Fall eine geeignete Alternative zur chirurgischen Versorgung darstellt.
Weitere Informationen zur Pseudarthrose sowie Behandlungsmöglichkeiten finden Sie auf meiner Webseite www.go-freiburg.de.
